Qu’est-ce que la base de remboursement mutuelle ?
Chaque année, des milliers de personnes ont recours aux services de leur médecin. Que ce soit pour une simple grippe ou une pathologie plus grave, les frais engendrés sont généralement pris en charge par la Sécurité sociale. En effet, une base de remboursement s’applique à tout Français nécessitant des soins. Cette base de remboursement est généralement complétée d’une base de remboursement de la mutuelle.
Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ? Quelle est la place de la mutuelle dans ces remboursements ? Découvrons ensemble la base de remboursement et son fonctionnement.
La base de remboursement de la Sécurité sociale
Pour la majorité des cas
La base de remboursement de l’assurance maladie est déterminée par le prix conventionné de la consultation. Pour un généraliste, cette base de remboursement est de 25 €. Au régime général, la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % de la base de remboursement. Le patient obtient alors un remboursement de 16,50 € une fois les 1 € de participation forfaitaire déduits.
Pour le traitement, l’Assurance maladie prend en charge à 100 % les médicaments irremplaçables, souvent très coûteux. Plus un traitement est efficace pour stopper la maladie, mieux il est remboursé. Pour les autres remèdes, des barèmes dégressifs sont prévus. Nous pouvons par exemple retrouver des remboursements de :
- 65 % pour les médicaments importants
- 30 % pour les remèdes à effets modérés
- 15 % pour les traitements de faible puissance comme l’homéopathie
Pour certains cas
Il existe également de nombreux autres cas de figure. En effet, selon la situation du patient, celui-ci n’est pas remboursé de la même manière qu’un autre. Les assurés sociaux sont répartis en plusieurs catégories. On peut notamment retrouver :
- Les personnes atteintes d’affection de longue durée
- Les personnes âgées bénéficiant du fonds spécial vieillesse
- Et les personnes affiliées à la caisse primaire d’assurance maladie d’Alsace-Moselle
Les affections de longue durée concernent tout patient atteint de l’une des 30 maladies chroniques ou graves présentes dans la liste ALD30 de la Sécurité sociale. En cas d’ALD, la prise en charge est de 100 % de la base de remboursement. En cas de dépassement d’honoraires ou de soins annexes, les frais sont à la charge du patient. Dans cette situation, il peut être intéressant de souscrire à une mutuelle.
Le fonds spécial vieillesse va offrir la possibilité aux personnes âgées de bénéficier de 10 à 20 % de prise en charge supplémentaire sur la base de remboursement de l’allocation maladie.
Enfin, pour les patients affiliés au régime local d’Alsace-Moselle, le remboursement de base est de 90 %. Ce régime est spécifique à la région. De plus, les personnes bénéficiant de cette complémentaire ne payent aucun ticket modérateur.
Les remboursements de la mutuelle
En exonérant l’assuré du ticket modérateur, la mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale. Mais la complémentaire santé ne s’arrête pas là. En effet, selon le contrat signé, elle prend également en charge :
- Le forfait hospitalier
- Les dépassements d’honoraires appliqués par certains médecins
- Les prescriptions médicales non remboursées comme les vaccins
Les remboursements se présentent sous forme de taux. Ces taux de remboursement se basent sur le tarif de base de la Sécurité sociale. Ainsi, une mutuelle à 100 % remboursera l’intégralité du ticket modérateur en cas de consultation. Néanmoins, les dépassements d’honoraires resteront à la charge de l’assuré.
La mutuelle à 200 %, elle, acquittera le patient du ticket modérateur et prendra en charge la plupart des dépassements d’honoraires. En effet, la complémentaire à 200 % correspond au double de la base de remboursement de la sécurité sociale.
D’autres taux peuvent être souscrits, la plupart des mutuelles vous proposent des taux allant jusqu’à 400 % de la base de remboursement de l’allocation maladie. Ce taux va être intéressant si vous ne souhaitez pas passer par un parcours de soins coordonnés. Enfin, si vous souffrez d’une ALD non exonérante, nous vous conseillons de souscrire à une complémentaire possédant une base de remboursement mutuelle élevée.
Suivre le parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés est une procédure mise en place par la loi du 13 août 2004 en faveur de la Sécurité sociale. Celui-ci a pour objectif de rationaliser les soins. Le patient doit alors passer exclusivement par son médecin traitant pour toutes les interventions qui concernent sa maladie. Un patient qui n’a pas déclaré au préalable son médecin traitant est « hors parcours de soins ». Dans ce cas, il s’expose à des majorations financières. Les consultations ne sont alors remboursées qu’à 30 %, au lieu de 70 %, par la Sécurité sociale.
Le parcours de soins coordonnés s’applique aux séjours hospitaliers et aux médecins généralistes. D’autres professionnelles sont en accès direct autorisé. Le patient pourra alors consulter un gynécologue, psychiatre, dentiste ou ophtalmologiste sans passer par son médecin traitant ni sortir du parcours de soins coordonnés. Cette fois encore, si aucun médecin traitant n’a été déclaré, la caisse d’assurance maladie ne rembourse qu’une faible partie de la base de remboursement. La mutuelle sera alors le seul moyen, pour le patient, de ne pas dépenser de sommes élevées dans ses soins.
En prenant en compte tous ces paramètres, il sera simple de définir l’offre complémentaire qui adaptée à vos besoins. Si vous souhaitez compléter l’exonération versée par la Sécurité sociale sans avoir à dépenser de lourdes sommes, il vous faudra opter pour une base de remboursement mutuelle forte. Celle-ci prendra en charge les dépassements d’honoraires appliqués par les médecins non conventionnés.
