Décret relatif aux contrats complémentaire santé responsable : qu’est-ce que ça va changer ?
Par définition, un décret est une règle originaire du pouvoir réglementaire qui revêt une portée supérieure aux arrêtés. Le décret 2014-1374 du 18 novembre amène de nouveaux changements d’ordre fiscaux et sociaux dans le cadre des contrats de complémentaire santé.
Relié à l’article 56 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2014, ce décret redimensionne le cahier des charges des contrats d’assurance santé ayant l’attribut responsable. Publié au Journal Officiel dès le lendemain de sa conception, il a pour fonction de modifier quelques grandes lignes assimilées dans les contrats collectifs et individuels.
Quelle est la vocation du décret 2014-1374 ?
Dans la mesure où la Sécurité sociale n’a pas la faculté d’acquitter intégralement les dépenses de santé d’un assuré, le décret 2014-1374 a été élaboré dans le but de pallier ce manque, en allégeant les charges financières du patient.
Quels sont les objectifs et les modifications apportés par le nouveau décret relatif aux complémentaires santé?
Le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 comporte 4 grands programmes concernant les modalités d’hospitalisation ainsi que les apports de soins. Ces normes concernent principalement :
- La restitution péremptoire du Ticket Modérateur résultant des soins et médicaments, hormis quelques exceptions (frais de traitement hydrominéral, homéopathie, médicaments rétribués à 15 et 30%).
- Les règlements administratifs concernant les praticiens qui n’adhèrent pas au système de la clause d’accès aux soins. (125% du montant pour la Sécurité Sociale et 100% à partir de 2017.).
- La prestation de soin hospitalier continu (la durée n’est pas prise en compte).
- Les modalités concernant les accessoires et les matériels ophtalmologiques. Le décret ordonne 1 équipement tous les 2 ans à l’exception des mineurs qui doivent subir des contrôles annuels, 6 combinaisons de planchers et plafonds en fonctions des corrections optiques, et prend en charge les montures taxées en dessous de 150 €.
Quand est-ce que le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 prendra-t-il effet ?
En principe, le décret est applicable à compté du 1er avril 2015 pour les contrats collectifs adoptés après le début du mois d’août 2014, et pour les contrats individuels. Les contrats collectifs souscrits avant cette date pourront toutefois conserver leurs anciennes clauses jusqu’à la fin de l’année 2017.
Qu’est-ce qui est exclu de la prise en charge ?
Si l’assuré a failli aux règles conformes au parcours de soins mis en place avec son médecin traitant, celui-ci ne bénéficiera pas de la couverture fournie dans le cadre de la complémentaire santé. Cette condition entre en vigueur si l’intéressé n’a pas explicitement recommandé son médecin traitant, ou s’il consulte un autre médecin sans avoir obtenu le consentement du médecin traitant.
Les consultations entrant dans les clauses de l’assurance-maladie ne sont pas indemnisées si elles ont été effectuées par un praticien qui exerce en ville, dans un quelconque établissement ou encore au sein d’une clinique.
De même, les opérations médicales sur les transports sanitaires, les formalités paramédicales ou encore les médicaments sont exempts d’indemnisation.
Qui est concerné par la mise en place du décret ?
Le décret s’applique, en général, à toutes les personnes, salariés et ayants droit travaillant dans une entreprise donnée selon leur classification professionnelle. Il est de rigueur de préciser que d’autres clauses d’assurances pourront également être contractées à l’occasion (assurance décès…etc.).
De quelles informations doit disposer un salarié de la part de son employeur ?
Lorsque vous êtes recruté par une société, votre employeur doit vous préciser les différents accords applicables présents dans l’entreprise. Dans le cas d’un CDD, les informations juridiques concernant l’assurance devraient être indiquées dans le contrat de travail.
Existe-t-il des couvertures additionnelles ?
Bien sûr à la complémentaire santé peuvent s’ajouter des compléments comme :
- L’assistance (aide ménagère…etc.).
- Le Tiers-payant.
- La Protection et l’assistance (test de dépistage…etc.).
Quels sont les frais d’adhésion ?
La souscription au contrat complémentaire de santé peut être payante ou bien exonérée de toutes charges pécuniaires. Cependant, ces conditions dépendent de la nature de l’organisme subsidiaire.
Focus sur les modifications liées au remboursement des médicaments
Comme précédemment cité plus haut, le décret stipule que les contrats responsables doivent acquitter la totalité du ticket modérateur au compte de l’assuré proportionnellement aux dépenses qu’il a réalisées. Il faut néanmoins indiquer que cette mesure à été adoptée depuis longtemps par quasiment tous les organismes complémentaires.
Focus sur la non-prise en charge des soins dentaires
Une prestation spécifique des dents à été prescrite dans le décret avant sa finalisation. Cependant cette clause a été retirée du décret lors de sa proclamation au Journal Officiel.
Focus sur la couverture des équipements d’optique
Le décret couvre les charges relatives aux équipements optiques en fonction de la référence et du tarif de l’équipement. Voici quelques exemples concrets:
- Équipements à verres simple foyer qui comprend une sphère dotée d’une dimension comprise entre -6,00 et + 6,00.
- Équipements dont le prix varie de 125 à 610 €.
- Équipements pour adultes pourvus de verres multifocaux et équipé d’une sphère dont les dimensions sont de -8,00 à + 8,00.
- Monture dont le tarif est inférieur ou égal à 150 €.
Limite des tarifs des verres
D’une manière générale, le montant des verres simples sont remboursés par le contrat mutuel de santé si celui-ci n’excède pas 470 €. Les verres complexes, quant à eux, sont toujours pris en charge par le décret exclusivement si leurs valeurs varient entre 610 et 850 €.
Caractéristiques de la couverture des frais d’hospitalisation
Sont inclus dans la prise en charge, l’hébergement, le traitement du patient ainsi que tous les actes rattachés à son hospitalisation. Cela signifie que si vous êtes affilié à un contrat qui prend effet après l’adoption de ce décret, vous pourriez bénéficier de vos soins gratuitement.
Où peut-on faire une souscription à un contrat de complémentaire santé ?
Il existe plusieurs organismes dans lesquels, vous pouvez contracter une clause de complémentaire santé. Parmi les plus notoires figurent :
- La compagnie d’assurance
- L’établissement bancaire
- L’institution de prévoyance
- La mutuelle.
Applicabilité et conséquences du décret
Actuellement, plusieurs sociétés d’assurances demandent une requête en vue de l’obtention d’un délai supplémentaire de façon à faciliter l’adaptation de leurs contrats avec la nouvelle législation. De ce fait, une circulaire devrait bientôt être diffusée pour mettre en évidence certains systèmes d’application du décret.
