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Base de remboursement chez un spécialiste, ce qu’il faut savoir

La Sécurité Sociale prend en charge une partie des frais des consultations chez le médecin, qu’il s’agisse d’un généraliste ou d’un spécialiste. Ces frais ne sont jamais remboursés à 100%, sauf dans certains cas.

Pour déterminer la prise en charge de la Sécurité Sociale, on parle de la base de remboursement de Sécurité Sociale, ou BRSS. Ainsi, pour chaque prestation médicale, il existe un tarif de référence, auquel est ensuite appliqué le taux de remboursement.

 

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À noter que l’Assurance Maladie ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires potentiels. Une participation forfaitaire d’un montant d’un euro est exigée de tous les patients. Elle ne peut être couverte par une complémentaire santé. Sont toutefois exemptés de cette participation forfaitaire :

  • les femmes enceintes de plus de 6 mois, et jusqu’à 12 jours après l’accouchement
  • les moins de 18 ans
  • les personnes bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (ancienne CMU-C et ancienne ACS)
  • les personnes bénéficiant de l’AME (Aide Médicale de l’État)
Fin 2019, la CMU-C et l’ACS sont devenus un seul et même dispositif, la Complémentaire Santé Solidaire.

Quel remboursement chez un spécialiste

Pour être le mieux possible pris en charge par l’Assurance Maladie, il est impératif de consulter son médecin traitant avant de se rendre chez le spécialiste. Cela vous permettra de rentrer dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

 

 

Seuls certains spécialistes peuvent être directement consultés, sans passer par le médecin traitant. Ainsi, il est possible de consulter sans passer par le parcours de soins coordonnés :

  • les ophtalmologues (lunettes, lentilles, glaucome, etc)
  • les gynécologues (contraception, dépistages, grossesses, IVG, etc)
  • les psychiatres (et neuropsychiatres) pour les patients de 16 à 25 ans
  • les stomatologues (si pas d’acte chirurgical lourd)

 

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Quelques exemples de remboursements

Consultation avec un ORL ou un dermatologue

La Sécurité Sociale rembourse 70% du tarif de base sur un rendez-vous ORL si ce dernier a été effectué après consultation du médecin traitant. Un courrier de ce dernier adressé au spécialiste doit décrire l’état de santé du patient.

Dans le cas où il s’agirait d’une consultation hors du parcours de soins coordonné, le taux de remboursement tombe à 30%.

Une consultation pour une ALD montera la prise en charge à 100% du tarif de base.

Remboursement des médecins spécialistes avec suivi régulier (sur orientation du médecin traitant)

 

MédecinTarifBRSSTaux de remboursementMontant remboursé
Spécialiste (secteur 1)30€30€70%20€
Spécialiste adhérent à l’OPTAMHonoraires avec dépassement maîtrisé30€70%20€
Spécialiste (secteur 2)Honoraires libres23€70%15,10€
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 1)46,70€46,70€70%31,69€
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue adhérent à l’OPTAMHonoraires avec dépassement maîtrisé46,70€70%31,69€
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 2)Honoraires libres39€70%26,30€
Cardiologue (secteur 1)51€51€70%34,70€
Cardiologue adhérent à l’OPTAMHonoraires avec dépassement maîtrisé51€70%34,70€
Cardiologue (secteur 2)Honoraires libres47,73€70%32,41€
Source : Ameli.fr

Remboursement des médecins spécialistes en consultation ponctuelle (sur orientation du médecin traitant)

 

MédecinTarifBRSSTaux de remboursementMontant remboursé
Spécialiste (secteur 1)50€50€70%34€
Spécialiste adhérent à l’OPTAMHonoraires avec dépassement maîtrisé50€70%34€
Spécialiste (secteur 2)Honoraires libres50€70%34€
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 1)62,50€62,50€70%42,75€
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue adhérent à l’OPTAMHonoraires avec dépassement maîtrisé62,50€70%42,75€
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 2)Honoraires libres62,50€70%42,75€
Cardiologue (secteur 1)69€69€70%47,30€
Cardiologue adhérent à l’OPTAMHonoraires avec dépassement maîtrisé69€70%47,30€
Cardiologue (secteur 2)Honoraires libres69€70%47,30€
Source : Ameli.fr
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