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Les différences entre un contrat responsable et non responsable

Vous devez avoir entendu parler de « contrat responsable » sans avoir à en connaître le sens complet. La justification est simple : même les détails de ces contrats peuvent devenir compliqués. Lorsqu’une entreprise signe un contrat complémentaire santé, celui-ci peut être considéré comme une « personne responsable » sous certaines conditions et apporte certains avantages à l’entreprise. L’objectif étant de maintenir l’équilibre financier du système de santé et assurer la couverture minimale des membres.

Quelles sont les obligations d’un contrat responsable ?

Le contrat oblige les prestataires de soins complémentaires, ou « assistance mutuelle », à respecter certaines lois et limites de remboursement. Par exemple : le contrat non responsable propose un niveau de prise en charge des honoraires. Celui-ci comprend généralement une compensation pour la sécurité sociale, complétée par des tarifs de base déterminés par les autorités publiques.

Des plafonds de remboursement sont fixés pour les médecins qui ne sont pas membres du système de contrôle des honoraires OPTAM (encore appelé option tarifaire maîtrisée, ou contrat d’accès aux soins de santé-CAS). Il y a également des plafonds de remboursement pour les lunettes, jusqu’à une paire tous les deux ans, y compris le remboursement des montures de lunettes et des verres.

Le contrat responsable interdit également aux mutuelles de rembourser les « frais excédentaires » si le parcours de soins n’est pas respecté par l’assuré (c’est-à-dire une visite obligatoire chez le médecin traitant).

Quels sont les avantages du contrat responsable ?

En tout état de cause, des contrats responsables permettent également aux entreprises de profiter des charges sociales. Et aussi des impôts et des prestations sociales. En fait, le contrat de responsabilité n’est pas seulement une obligation supplémentaire pour l’entreprise. Il est simplement ajouté pour encourager les gens à utiliser le système de santé de manière responsable.

Ainsi, si une entreprise choisit un contrat responsable, elle peut bénéficier des avantages suivants : le montant de sa participation n’est soumis à aucune cotisation de sécurité sociale. En effet, il faut savoir que si le contrat n’est pas responsable, le montant de la participation de l’entreprise est soumis aux cotisations de sécurité sociale payées par les employeurs et les salariés, ainsi qu’à la rémunération — c’est un surcoût d’environ 40 % par salarié pour le seul employeur.

La taxe prélevée sur les contrats responsables est inférieure de 7 points à celle des contrats non responsables. Les employés ont la possibilité de déduire de leur revenu imposable la contribution financière imposée par le régime.

En quoi consiste le contrat non responsable ?

La grande différence entre les contrats responsables et les non responsables, c’est qu’avec ces derniers, le titulaire peut profiter de dépassements d’honoraires aussi bien en soins courants qu’en hospitalisation. Ce qui n’est pas le cas avec les contrats responsables qui prennent en charge un minimum de remboursements des frais de santé.

Cependant, cette avance des frais médicaux ne doit pas dépasser certains plafonds de remboursement. En plus, si le médecin ou chirurgien n’est pas un adhérant à l’Optam, une double limite plafonne le remboursement des dépassements. C’est-à-dire qu’il y a une prise en charge du remboursement à hauteur de 200 %.

Lorsqu’une personne dispose d’un contrat non responsable, elle peut ne pas respecter le parcours de soins coordonnés. En ce qui concerne la mutuelle non responsable, elle est plus élevée. Cependant, elle assure la prise en charge de dépenses de santé. Tels que les franchises sur les médicaments, les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire d’un euro, etc.

Les avantages de souscrire à un contrat de santé non responsable

Un des avantages : le remboursement des frais d’optiques. C’est une mutuelle santé à contrat non responsable qui se charge de ces remboursements. Ces derniers se déroulent suivant des garanties sur mesure permettant la mise à zéro des restes à charge après l’achat de vos lunettes.

À contrario

Ce n’est pas le cas avec les formules santé qui proposent une option 100 % santé. Cette option propose des équipements de classe A aux tarifs plafonnés. Il y a en plus d’autres avantages dont vous pouvez profiter avec le contrat d’une mutuelle non responsable.

Vous pourrez disposer du remboursement des lunettes ou lentilles. Vous profitez chaque année d’un forfait qui vous permettra de prendre en charge aussi bien le prix des verres que des montures. Ce qui peut vous soulager des contraintes imposées par les mutuelles responsables.

Le nombre de lunettes remboursées par ces mutuelles se limite à une paire tous les deux ans. Toutefois, le contrat de santé non responsable présente certains inconvénients. Comme le fait que vous ne pouvez pas profiter, en tant que salarié, et dans le cadre d’un contrat collectif, d’avantages sociaux ou fiscaux.

Ce qu’il faut retenir

Lorsqu’on compare une mutuelle non responsable et l’option 100 % santé, on constate que les mutuelles sont réputées plus coûteuses. Cependant, on voit de plus en plus des cas où elles proposent des tarifs abordables. C’est le cas des médecines douces, l’accès aux cliniques, le dentaire, l’optique et l’audition.

Vous pourrez donc profiter d’un bon nombre d’avantages avec le contrat non responsable. Le principal avantage est que vous pourrez profiter d’un niveau de remboursement des dépassements d’honoraires des médecins. Ces remboursements sont imposés par le contrat d’accès aux soins, notamment pour les spécialistes.

Les contrats de complémentarité santé individuels ou collectifs, qu’ils soient facultatifs ou obligatoires étaient soumis à la TSCA avant 2016. Le taux était de 14 % pour les contrats non responsables. Contre 7 % pour les contrats solidaires et responsables. C’est en 2015 que la loi de financement de la Sécurité sociale a procédé à la suppression de l’assujettissement des contrats d’assurance maladie complémentaire à la TSCA.

Et le 1er janvier 2016, la TSA,  fusionnée avec la TSCA, voit le jour.

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