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Taux de remboursement des mutuelles : comment le calculer ?

Si la majorité des remboursements médicaux est effectuée par la Sécurité sociale, une partie des dépenses reste à la charge du patient. Pour ne pas avoir à régler des frais souvent élevés, il est conseillé de cotiser auprès d’un bon mutualiste. La complémentaire va vous aider à régler le reste des dépenses liées à vos soins. Pour choisir cette mutuelle, vous devrez la comprendre et apprendre à calculer les différents taux de remboursement. Qu’est-ce que le tarif de base ? Comment calculer le taux de remboursement des mutuelles ? Nous allons voir tout cela dans les lignes qui suivent.

Qu’est-ce que le taux de remboursement des mutuelles ?

Dans un premier temps, vient la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce montant, basé sur le tarif conventionné, prend en charge une grande partie des dépenses liées à la santé. Généralement, la Caisse d’Assurance Maladie rembourse à hauteur de 70 %. Ensuite, c’est la mutuelle qui se charge des 30 % restant.

Dans le cadre d’une ALD, la Sécurité sociale prend en charge à 100 % les soins principaux. En cas de dépassement d’honoraires ou de soin annexes, ce sont les mutuelles qui appliqueront un taux de remboursement en fonction des garanties présentes dans votre contrat.

Dans d’autres cas spécifiques comme les soins dentaires ou l’équipement optique, la mutuelle jouera un rôle plus important que la Sécurité sociale. En effet, dans ces cas précis, la base de remboursement de l’allocation maladie est très inférieure au montant réel des soins. Une mutuelle adaptée à l’âge et aux besoins des patients est donc indispensable.

Comment calculer le taux de remboursement des mutuelles ?

Selon les formules proposées, les taux de remboursement des mutuelles sont variables. Si la prise en charge se fait à 100 % des bases de remboursement, d’autres contrats de base peuvent être plus intéressants. Ainsi, on peut retrouver des bases de remboursement à 200 %, voire 300 %. Certaines autres bases de remboursement prennent en charge aux frais réels.

Les garanties exprimées en pourcentage sont les plus courantes. La base de calcul est alors calquée sur les tarifs conventionnés par l’Assurance Maladie. Pour une garantie à 100 %, c’est l’intégralité du tarif conventionné qui sera remboursée. Si le pourcentage prévu par le contrat du patient est plus élevé, alors les divers dépassements d’honoraires seront également pris en charge.

Par exemple, pour une consultation à 60 euros comprenant 35 euros de dépassement avec une garantie de 200 %, nous aurons :

  • Le tarif conventionnel de 25 € remboursé par l’Assurance Maladie à hauteur de 70 % (soit 16,50 € une fois la participation forfaitaire de 1 € exclue).
  • Le ticket modérateur à la charge du patient à hauteur de 7,50 €
  • 32,50 € pris en charge par la mutuelle (200 % de 25 € moins 17,50 € de base de remboursement)

Les autres formes de remboursement

Plus rares, les garanties peuvent être exprimées en euros. Par exemple, pour une garantie annuelle de 500 €, la mutuelle prendra en charge un maximum de 500 € en plus de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Aussi appelé remboursement par forfait, celui-ci est proposé dans le cas de frais dentaires, d’optique ou de prothèses auditives. Les frais d’hospitalisation entrent également dans les prises en charge forfaitaires.

Pour les médecines douces, la mutuelle prend généralement en charge 30 € par séance à raison de 4 séances à l’année. Ici aussi, le remboursement par forfait est indispensable. Non reconnu par l’Allocation maladie, cette dernière ne rembourse pas ce genre de soin. Une prise en charge par forfait peut également être appliquée dans le cadre de la consultation d’un psychologue. En effet, ces consultations ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale.

Enfin, les garanties peuvent être exprimées en frais réels. C’est souvent le cas le plus simple. Ici, pas de taux de remboursement, les frais réellement engagés sont intégralement remboursés dans la limite du plafond prévu dans le contrat de mutuelle. La Caisse d’Assurance Maladie rembourse sa part et la mutuelle prend en charge la totalité de la somme restante. Ce mode de remboursement est très courant dans le cas d’une hospitalisation.

À noter : quelle que soit la forme de remboursement choisi, le cumul des différentes prises en charge ne peut excéder le montant total des soins.

Comment se passent les remboursements ?

Le remboursement appliqué par la mutuelle est une procédure très simple puisqu’elle est automatique. En effet, en souscrivant à une complémentaire santé, celle-ci est directement liée à votre Assurance Maladie. La carte vitale, au moment de la consultation, partage l’information du total des frais à la Sécurité sociale. Une fois que celle-ci a remboursé sa part, le dossier est ensuite transmis à la mutuelle qui complète le reste des frais en se basant sur le taux de remboursement prévu par votre contrat.

Néanmoins, si le soin n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale, le médecin vous délivre alors une facture. À vous de la transmettre à votre mutuelle pour profiter d’un remboursement.

Si le taux de remboursement des mutuelles est assez simple à calculer, il faut que celui-ci reste clair et compréhensible. En cas de doute, vous pouvez passer par un courtier. Il vous expliquera les différentes options de votre mutuelle, vous aidera dans la recherche de cette dernière.

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