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Comment bénéficier d’une prise en charge 100 % ?

La prise en charge à 100 % a pour but d’aider les personnes atteintes de maladies chroniques. En réglant les frais de santé, la prise en charge permet à de nombreuses personnes de poursuivre leur traitement. Actuellement, des millions de Français bénéficient de cette prise en charge à 100 %. Dans les prochaines années, de plus en plus de personnes en feront la demande. En effet, on estime que plus de 200 000 personnes ont recours à cette aide chaque année. Comment faire la demande de prise en charge ? Y a-t-il des maladies non exonérées ? Focus sur la prise en charge à 100 %.

Qui peut prétendre à une prise en charge à 100 % ?

Les malades pouvant prétendre à la prise en charge à 100 % sont généralement atteints d’affection de longue durée, ou ALD. On peut, par exemple, retrouver des personnes atteintes :

  • De diabète
  • D’insuffisance cardiaque
  • De maladie d’Alzheimer
  • De maladie de Parkinson

Toutes ces maladies graves comprennent un traitement de longue durée. C’est pourquoi la prise en charge à 100 % est indispensable. De plus, une liste des 30 affections de longue durée est disponible sur le site de l’Assurance Maladie. En dehors de cette liste, d’autres cas sont éligibles à titre exceptionnel comme les ulcères chroniques ou les affections invalidantes.

Les femmes enceintes également bénéficiaires de la prise en charge à 100 %

Les femmes enceintes sont également prises en charge à 100 %. L’assurance maternité permet de couvrir entièrement les frais de santé. Pour bénéficier d’une prise en charge totale, ces dernières doivent effectuer une déclaration de grossesse au cours du premier trimestre. Toutes les dépenses de santé sont alors couvertes, et ce, jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

Y a-t-il des ALD non-exonérante ?

Certaines ALD n’ouvrent pas de droit à la prise en charge à 100 %. C’est notamment le cas pour les affections qui nécessitent de longues interruptions de travail et des soins continus d’une durée supérieure à 6 mois. Cette catégorie réunit des affections telles que les glaucomes, l’arthrose, l’hypothyroïdie ou encore l’épilepsie. Néanmoins, l’ALD non-exonérante peut permettre au patient de percevoir des indemnités journalières au-delà du sixième mois. Le patient devra alors respecter certaines obligations comme par exemple suivre un traitement médical.

Comment faire la demande de prise en charge ?

Le médecin traitant fait lui-même la demande de prise en charge à 100 %. Celui-ci remplit alors le formulaire de protocole de soin et détaille les soins et traitements qui devront bénéficier de ce remboursement. Le document suit ensuite le patient et doit être présenté aux différents médecins que consultés. Document confidentiel, il ne doit pas être partagé avec votre employeur ou une banque.

La sécurité sociale étudie sous 30 jours votre demande. Si celle-ci est acceptée, vous serez accompagné et un guide pratique vous sera délivré. En cas de refus de la part de la caisse d’assurance maladie, il sera possible de contester ce dernier et de demander une expertise médicale. Enfin, la prise en charge à 100 % n’a pas de limite temporelle. Elle peut être momentanément interrompue en cas de guérison, ou renouvelée si la maladie réapparaît.

Les mutuelles, le complément de prise en charge

Tous les frais liés à votre maladie sont pris en charge à 100 %. Cela est notamment vrai pour :

  • Les consultations
  • Les médicaments
  • Les examens d’analyse
  • Les soins infirmiers
  • Les frais de transport

Le ticket modérateur, souvent à la charge du patient est également inclus dans le dispositif de prise en charge totale.

Néanmoins, le remboursement est effectué sur le tarif conventionnel de la Sécurité sociale. Ainsi, d’autres frais peuvent intervenir et rester à votre charge. C’est le cas pour le dépassement d’honoraires appliqué par certains médecins, les franchises médicales ou les forfaits hospitaliers. D’autres dépenses, comme les effets secondaires de certaines maladies, restent également à votre charge. En moyenne, les malades en ALD paient plus de 700 euros par an pour leurs soins. C’est pourquoi il est important de compléter les remboursements de l’Assurance Maladie avec une mutuelle.

De nombreuses mutuelles existent et certaines sont mieux placées que d’autres pour les personnes en situation d’ALD. Parmi ces complémentaires, nous pouvons par exemple retrouver :

  • L’UGIP V2 Niveau 1 à 37 € par mois selon l’âge et la localité du patient
  • Thélem Intégrale au tarif de 47,68 € par mois selon la localité
  • Allianz Hospi et leurs garanties Allianz ECO tarifées à 49,68 € par mois selon le profil et offrant 2 mois de cotisation
  • Apicil Dynamique proposant une base de garantie minimum de 56,38 € par mois pour une personne de 75 ans vivant sur Rouen

D’autres offres comme Neoliane et TEPPE proposent également de bonnes prestations avec leurs formules bas de gamme et milieu de gamme. Ces formules comprennent également la prise en charge à 100 %.

Ce qu’il faut retenir

La prise en charge à 100 % de la Sécurité sociale comprend de très bons remboursements, mais ne doit pas être appliquée seule. En effet, de nombreuses autres dépenses pourront être appliquées. C’est pourquoi il est préférable de compter sur une bonne mutuelle. Une complémentaire non-responsable peut aussi être souscrite. Celle-ci ciblera vos besoins et aucun plafond de remboursement ne vous limitera. Enfin, dans le cadre d’une ALD non-exonérante, la souscription à une mutuelle est plus que conseillée. Ainsi, vous pourrez maîtriser votre budget tout en restant en bonne santé.

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